Comme dans l'avant-dernier article, l'accent est à nouveau mis sur les stéroïdes et le diabète, mais cette fois sur l'application systémique des stéroïdes dans le contexte de la pneumonie acquise ambulatoire : PAC. Une publication récente dans Diabetologia1 conclut que la stéroïdothérapie de soutien aide les patients hospitalisés atteints de PAC à atteindre plus rapidement la stabilité clinique, même s'ils souffrent de diabète.
Stabilité clinique plus rapide grâce à une stéroïdothérapie de soutien
Un groupe d'auteurs suisses dirigé par des endocrinologues de l'hôpital universitaire de Bâle a publié dans le Lancet une étude sur la stéroïdothérapie de soutien chez 726 patients atteints de PAC. Un traitement de 7 jours à la prednisone : 50 mg/j dans les 24 heures suivant l'admission à l'hôpital a permis de réduire de 1,4 jour le délai de stabilisation clinique par rapport au
placebo. Un taux de complication accru n'a pas été observé, a l'exception d'une incidence plus élevée d'hyperglycémie nécessitant une insulinothérapie hospitalière. L'équipe de recherche a ensuite procédé à une sous-analyse prévue précédemment et a examiné spécifiquement le groupe de 138 patients diabétiques, qui constituaient 19 de la population étudiée. Le paramètre principal a été défini comme le temps de stabilisation des signes vitaux pour deux mesures consécutives à au moins 12 heures d'intervalle. Chez les diabétiques comme chez les non-diabétiques, le traitement à la prednisone a permis de réduire ce délai de façon significative et dans une mesure similaire à celle du placebo : de 6,8 à 4,5 et de 5,8 à 4,6 jours, respectivement.
Sous-analyse : le diabète ne fait pas de différence.
Les taux de glucose ou l'hyperglycémie à l'admission à l'hôpital n'ont eu aucune influence sur cet effet clinique. Comme prévu, des taux de glycémie moyens plus élevés, une variabilité glycémique plus importante et plus d'hyperglycémie ont été observés dans le bras de la prednisone. Toutefois, la consommation d'insuline supplémentaire n'a pas été plus importante que dans le groupe placebo et il n'y a pas eu d'effet négatif sur les paramètres étudiés. Les médecins suisses soupçonnent que les patients diabétiques sont moins sensibles aux états hyperglycémiques aigus et sont donc protégés contre les effets toxiques d'un taux de glucose élevé dans le sang. Les patients atteints de diabète présentaient un âge plus avancé, une pneumonie plus grave et une comorbidité plus importante que les non-diabétiques. D'une part, les glucocorticoïdes jouent un rôle clé dans la résolution de l'inflammation et, d'autre part, permettent une réponse efficace à l'infection bactérienne et aux dommages tissulaires. Cela semble particulièrement important dans le cas des cours de CAP sévères, qui sont plus fréquents chez les diabétiques. D'autre part, ils considèrent que le risque de progression du diabète avec une stéroïdothérapie de courte durée seulement est négligeable. En ce qui concerne la mortalité, les patients atteints de pneumonie diabétique sous traitement à la prednisone ont obtenu de meilleurs résultats que les non-diabétiques, mais pas à un niveau significatif. Dans l'ensemble, le stéroïde supplémentaire n'a montré aucun avantage par rapport au placebo dans les critères d'évaluation secondaires : mortalité à 30 jours, durée du traitement antibiotique et complications de la PAC.
Quelle est la pertinence du bénéfice clinique ?
Que faut-il penser de la recommandation des auteurs concernant une thérapie supplémentaire à court terme avec des stéroïdes systémiques chez les patients diabétiques et non-diabétiques atteints de PAC ? Elle confirme les indications des publications précédentes, principalement avec un nombre de cas plus restreint, d'une influence favorable des glucocorticoïdes systémiques sur la progression de la PAC. Selon une méta-analyse, les chiffres sont toutefois relativement modestes : diminution du risque de mortalité de 3 % et du besoin de ventilation artificielle de 5 %, réduction de la durée d'hospitalisation d'un jour. D'autre part, il existe également des rapports négatifs sur les effets et les effets secondaires de la stéroïdothérapie chez les patients atteints de la PAC. La Société respiratoire européenne ne préconise pas encore l'utilisation systématique. C'est également l'avis des auteurs de la directive allemande sur la pneumonie. Dans ce document, l'étude suisse est mentionnée en détail comme le premier ECR multicentrique, suffisamment important sur ce sujet controversé, mais la validité et la pertinence clinique des effets constatés sont remises en question de manière critique. Dans les prochaines années, on attend les résultats d'autres études qui fourniront davantage d'informations sur les avantages des stéroïdes systémiques dans les pneumonies acquises graves en ambulatoire.
Pas de stéroïdes pour la pneumonie grippale.
Les stéroïdes systémiques ne sont absolument pas recommandés pour les patients souffrant de pneumonie associée à la grippe acquise en ambulatoire. Ici, les preuves disponibles sont apparemment assez claires et indiquent non seulement un manque de bénéfices, mais aussi un taux de complication et de mortalité plus élevé.